横浜 西区 歯医者 歯科医院 口腔外科 歯内療法 虫歯治療 歯周病治療 入れ歯

生年月日

例：1980-03-24

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• 女性

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来院目的

1. 歯が痛い
2. 虫歯がある
3. 歯肉が腫れた
4. 詰め物が取れた
5. 入れ歯をいれたい
6. 歯並びをよくしたい
7. 歯を白くしたい
8. インプラント治療を受けたい
9. 検診をしたい
10. 口臭が気になる
11. その他

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